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临时性经静脉心内膜起搏治疗标准护理计划
来源:张博士医考官网 作者:杨兴菊 2016-05-31 19:19:30

北京张博士医考护士执业辅导资料—临时性经静脉心内膜起搏治疗标准护理计划

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  临时性经静脉心内膜起搏治疗是一种过渡性体外起搏方式。其主要适应证为:永久性起搏治疗前的临时过渡、心脏介入性诊疗过程中、心脏外科手术时、心肺复苏时的紧急床旁抢救。起搏时间不超过2周。常见护理问题包括:①躯体移动障碍;②有感染的危险;③舒适度改变:疼痛/不适。

  一、躯体移动障碍。

  【相关因素】

  疾病影响。

  导管限制。

  【主要表现】

  病人不能随意活动。

  【护理目标】

  病人能在限定范围内活动,无并发症。

  【护理措施】

  固定导管末端,并用纱布包好,防止电极牵拉移位,影响起搏器功能。

  定时给病人变换体位,避免右侧卧位,按摩骨突处,预防褥疮发生。

  减轻患者心理负担,为病人做好日常生活护理,如饮食、大小便、更衣等。

  病情允许时,鼓励病人做深呼吸,2h进行1次,预防肺不张。

  如果经肘窝处插管,指导病人不要抬高手臂,必要时用夹板固定上臂,双下肢可以适当活动;如果经股静脉插管,指导病人需卧床,避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位;如果经颈内静脉插管,尽量减少上肢活动,必要时行双上肢约束。

  【重点评价】

  病人体位是否舒适。

  肢体活动范围。

  二、有感染的危险

  【相关因素】

  有创的操作。

  导线末端留在体外。

  【主要表现】

  插管部位伤口感染。

  【护理目标】

  病人不发生感染。

  感染危险因素降低。

  【护理措施】

  保持敷料清洁干燥,按无菌技术定期更换敷料。

  用纱布包好导管末端,避免经常或不必要的触摸。

  监测病人生命体征改变。

  观察插管部位及敷料情况。

  根据病情给予营养丰富、易消化的食物,增强抵抗力。

  按医嘱给予抗生素治疗。

  注意保暖,防止受凉。

  【重点评价】

  插管部位是否出现感染。

  病人生命体征变化。

  三、舒适度改变:疼痛/不适

  【相关因素】

  活动受限。

  起搏器植入。

  【主要表现】

  病人主诉插管部位及全身疼痛不适。

  表情痛苦,烦躁不安。

  【护理目标】

  病人叙述疼痛不适减轻或消失。

  情绪稳定。

  【护理措施】

  帮助病人保持舒适体位,定时活动健侧肢体及按摩骨突处。

  保持病房安静、舒适,避免刺激。

  情绪不稳定和紧张不安的病人,给予心理支持。

  观察起搏信号及病情变化,随时作好记录。

  观察有无电极移位所致症状,如头昏、胸痛、打嗝等。

  观察疼痛/不适的部位和程度,遵医嘱给予止痛药。

  【重点评价】

  疼痛/不适是否减轻。

  病人情绪是否稳定。

  起搏器工作是否正常。

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