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克隆病与溃疡性结肠炎标准护理计划
来源:张博士医考官网 作者:杨兴菊 2016-05-23 16:44:24

北京张博士医考护士执业辅导资料— 克隆病与溃疡性结肠炎标准护理计划

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  克隆病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。克隆病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻 为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。而溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病,临床表现有腹泻、 粘液脓血便、腹痛和里急后重等。克隆病目前无特殊治疗,处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗;而溃疡性结肠炎主要是控制急性发作,缓解病情, 减少复发,防止并发症。常见的护理问题有:①疼痛;②腹泻;③营养失调:低于机体需要量;④有感染的危险;⑤体温过高。

  疼痛

  【相关因素】

  炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。

  急性穿孔。

  部分或完全性肠梗阻。

  【主要表现】

  克隆病:

  常于右下腹或脐周痉挛性阵痛,伴有肠鸣音增加。

  病人主诉排便后暂时缓解。

  急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。

  溃疡性结肠炎:

  主诉有轻度至中度腹痛,位于左下腹或下腹的阵发疼痛,亦可涉及全腹。

  有疼痛-便意-便后缓解的规律。

  炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。

  【护理目标】

  病人主诉疼痛减轻或缓解。

  日常生活能自理。

  【护理措施】

  观察疼痛的部位、性质及持续时间。

  嘱病人注意休息,给予舒适的体位,保持安静,以保存体力。

  指导病人放松自己,分散注意力的一些技巧,如听音乐,看报纸、杂志,参加一些力所能及的娱乐活动等。

  遵医嘱给予解痉药,如阿托品、山莨菪碱等。

  疼痛剧烈时及时报告,并协助其日常生活。

  【重点评价】

  疼痛缓解的程度,持续时间是否缩短。

  腹泻

  【相关因素】

  病变肠段炎症。

  肠蠕动增加。

  肠内水、钠吸收障碍。

  继发性吸收不良。

  【主要表现】

  克隆病:

  先是间歇性发作,病程后期转为持续性。

  大便呈糊状,一般无脓血或粘液。

  病变涉及结肠下段或肛直肠者,则有粘液血便,常伴有里急后重。

  溃疡性结肠炎:轻者每日排便2-3次,或腹泻与便秘交替出现;重者排便频繁,可1-2h1次,粪质多呈糊状,混有粘液、脓血,也可只排粘液、脓血而无粪质,里急后重常见。

  【护理目标】

  病人大便次数减少。

  恢复正常的排便型态。

  【护理措施】

  给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食,勿食牛奶和乳制品。

  病情严重者,给予禁食,从静脉补充营养及电解质。

  保留灌肠时,指导病人正确体位(左侧卧位),药液量(小于200ml)及灌肠后的注意事项(抬高臀部左侧卧位0.5h)。

  腹泻频繁者,嘱便后用温水清洗,防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。

  使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时,注意胃肠道的副作用,嘱病人宜饭后服用。

  观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。

  【重点评价】

  饮食与药物交疗效:腹泻减轻的程度。

  大便性质:糊状或成形;粘液脓血便或正常。

  营养失调:低于机体需要量

  【相关因素】

  吸收障碍。

  腹泻。

  纳差,食欲下降。

  摄入量不足。

  【主要表现】

  明显消瘦,体重下降。

  皮肤、粘膜干燥,毛发枯黄。

  贫血表现,如头昏、眼花、乏力、面色、嘴唇、指甲苍白等。

  水、电解质平衡紊乱。

  低蛋白血症。

  【护理目标】

  营养状况改变表现为体重增加,皮肤和粘膜湿润、有弹性,毛发有光泽。

  无贫血现象或贫血症状得到改善。

  水、电解质平衡,病人表现为无脱水征,无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。

  【护理措施】

  评估病人的营养状况,如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。

  病情严重或进食困难者,应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等,必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。

  准确记录24h出入液量。

  遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等,注意铁剂宜饭后服用。

  腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。

  监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。

  【重点评价】

  病人体重是否增加。

  皮肤、粘膜的湿度及弹性。

  贫血症状是否改善。

  24h出入液量。

  血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。

  有感染的危险

  【相关因素】

  营养不良。

  肾上腺皮质激素的应用。

  低蛋白血症。

  【主要表现】

  受压处皮肤变红;易发生褥疮、肺部感染。

  【护理目标】

  不发生感染,表现为体温正常,外周血象中白细胞不升高。

  【护理措施】

  加强营养,以增加机体抵抗力。

  嘱病人注意休息,避免劳累,尽量减少外出和探视,防止感染。

  保持良好的个人卫生习惯;协助病人于晨起、餐后、睡前漱口,禁食者做好口腔护理;女病人应注意会阴部的清洁,避免尿路感染。

  检查和护理病人前应洗手,谨防医源性感染。

  定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。

  【重点评价】

  有无感染发生:体温、血常规,尤其是中性粒细胞的水平。

  体温过高

  肠道炎症。

  继发感染。

  【主要表现】

  多数为间歇低热或中度热。

  少数呈高热,伴有毒血症。

  白细胞计数增高,红细胞沉降率加速。

  【护理目标】

  病人体温恢复正常。

  【护理措施】

  观察病人的发热类型,有无心率增快,谵妄、惊厥等毒血症状。

  密切观察体温变化,体温过高者,根据病情、年龄等选用降温方式,如醇浴、冰敷、药物等。

  出汗较多时及时更换衣服和被服,防受凉感冒,并注意皮肤和口腔护理,防止褥疮和口腔炎、口腔溃疡的发生。

  对体温高、出汗多而进食少者,静脉补充能量、水分及电解质,谨防脱水、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。

  【重点评价】

  体温下降的程度。

  体温是否恢复正常。

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