北京张博士医考护士执业辅导资料—结核性腹膜炎标准护理计划

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　　结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，临床表现为多种多样，常见的有结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块。本病的治疗关键坚 持进行早期、联合、适量、规则及全程杭结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施，以调 整全身情况，增强抗病能力。

　　常见的护理问题有：①体温过高；②营养失调：低于机体需要量；③腹痛；④腹泻；⑤体液过多（腹水）；⑥有体液不足的危险。

　　体温过高

　　【相关因素】

　　结核病毒血症。

　　【主要表现】

　　常为午后低热，面部潮红。

　　热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。

　　高热者可伴有明显毒血症状。

　　【护理目标】

　　病人体温恢复正常。

　　能描述出降温的方式。

　　【护理措施】

　　高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。

　　给予清淡饮食及补充适当饮料。

　　提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。

　　评估发热的类型及伴随症状。

　　体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。

　　出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。

　　高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。

　　监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化。

　　【重点评价】

　　体浊下降的程度。

　　体温是否恢复正常。

　　生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。

　　营养失调：低于机体需要量

　　【相关因素】

　　慢性消耗性疾病。

　　舌炎、口角炎进食困难。

　　腹泻。

　　【主要表现】

　　消瘦，体重下降。

　　浮肿，面色、指甲苍白。

　　维生素A缺乏症。

　　【护理目标】

　　营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。

　　贫血症状改善。

　　【护理措施】

　　鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。

　　协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。

　　进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。

　　必要时遵医嘱给予止泻剂。

　　监测体重、血红蛋白的水平。

　　【重点评价】

　　体重的变化。

　　营养状况是否改善。

　　腹痛

　　【相关因素】

　　腹膜炎。

　　活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。

　　不完全性肠梗阻。

　　肠结核急性穿孔。

　　【主要表现】

　　于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。

　　并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。

　　并发急性穿孔，表现为急腹症。

　　【护理目标】

　　病人主诉疼痛减轻或缓解。

　　【护理措施】

　　观察疼痛的部位、性质及持续时间。

　　耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解。

　　提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。

　　腹痛的应对方法：

　　教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等。

　　教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。

　　适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等。

　　腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：①合并梗阻，行胃肠减压；②合并急性穿孔，外科手术治疗。

　　指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。

　　【重点评价】

　　病人疼痛的缓解程度。

　　病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。

　　腹泻

　　【相关因素】

　　腹膜炎致肠功能紊乱。

　　溃疡型肠结核。

　　广泛肠系膜淋巴结结核。

　　【主要表现】

　　大便次数增多，每日3-4次，大便多呈糊状。

　　【护理目标】

　　病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。

　　【护理措施】

　　观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。

　　腹泻严重者暂予禁食，并观察有关脱水征，遵医嘱补液，给予止泻剂等。

　　排便频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。

　　【重点评价】

　　腹泻减轻的程度。

　　有无脱水征。

　　体液过多（腹水）

　　【相关因素】

　　腹膜炎：腹膜充血、水肿。

　　浆液纤维蛋白渗出。

　　【主要表现】

　　主诉稍活动即感气促、呼吸困难。

　　腹胀。

　　腹部膨隆。

　　移动性浊音阳性。

　　【护理措施】

　　大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。

　　限制钠盐的摄入，每3-5g.

　　严格限制液体的进入量，每日约1000ml左右。

　　遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、腹胀等。

　　遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药；注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。

　　遵医嘱放腹水，注意每次放腹水不宜过多，并观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。

　　监测血清电解质及肝功能的变化。

　　【重点评价】

　　药物及饮食治疗的效果：腹水减轻的程度。

　　血清电解质及肝功能是否正常。

　　有体液不足的危险

　　【相关因素】

　　腹泻。

　　发热。

　　利尿剂的使用。

　　大量放腹水。

　　补液量不足。

　　【主要表现】

　　病人主诉口渴，易出现脱水征。

　　【护理目标】

　　体液摄入充足，无脱水征。

　　生命体征平稳。

　　【护理措施】

　　鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。

　　每次放腹水约4000ml左右，并观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、出冷汗等。

　　遵医嘱使用利尿剂，并补充电解质。

　　准确记录24h出入液量。

　　监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。

　　【重点评价】

　　血压、脉搏及血清电解质是否正常。

　　有无脱水征。

　　24h出入液量是否平衡。

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